כאב נוציפלסטי

המונח כאב נוציפלסטי מתאר כאב הנובע משינוי בתהליכי הנוסיצפציה ללא עדות ברורה לנזק רקמתי או עצבי. המונח נטבע בשנת 2016.

כאב נוציפלסטי נבדל מכאב נוסיצפטיבי (הנובע מנזק לרקמות) ומכאב נוירופתי (הנובע מפגיעה עצבית).

מנגנונים נוציפלסטיים כוללים רגישות מרכזית: מצב של רגישות-יתר בחוט השדרה ובמוח, שבו מוגבר קלט חושי רגיל, וגירויים שאינם כואבים נתפסים ככאב (אלודיניה). דיסרגולציה מרכזית זו נפוצה במצבים כגון פיברומיאלגיה, כאבי ראש מסוג מתח, וכאב כרוני לא ספציפי בגב התחתון.

גורמי סיכון עריכה

נכון לשנת 2024 קיימים מחקרים מועטים יחסית בנושא של גורמי סיכון עבור כאב נוציפלסטי. אף על פי כן, מחקרים בתחום ה־COPC^[1] והפיברומיאלגיה נותנים תובנות מסוימות באשר לגורמי סיכון אפשריים, כמפורט להלן^[2]:

גורמים פסיכולוגיים – כאב נוציפלסטי נקשר עם תופעות כמו דיכאון, חרדה וחשיבה קטסטרופלית^[3]. גם מאפיינים אישיותיים כגון פרפקציוניזם קשורים בנטייה להתפתחות כאב נוציפלסטי^[2].
פציעות ומחלות נלוות – חשיפה לכאב מתמשך מגבירה את ההסתברות להתפתחות כאב נוציפלסטי.
טראומה נפשית וגורמי לחץ – טראומות כגון מלחמה או שירות צבאי, תאונת דרכים, אירוע טרור וזיהום חמור עשויות לתרום להתפתחות כאב נוציפלסטי.
גנטיקה - חלק ממקרי כאב נוציפלסטי כגון תסמונת המעי הרגיז ופיברומיאלגיה, מראים קשר תורשתי דומה למחלות כרוניות אחרות. ייתכנו גם השפעות אפיגנטיות^[3].
מגדר – נמצא כי התופעה שכיחה יותר פי 1.5-2 אצל נשים מאשר אצל גברים אחרי גיל ההתבגרות.
גיל – באופן כללי לא נמצא קשר ישיר בין גיל לכאב, אך ניתן לראות התגברות במצבים של כאב נוציפלסטי מקומי החל מגיל ההתבגרות ועד גילאי אמצע החיים. יחד עם זאת, קשה להפריד בין תסמיני כאב נוציפלסטי ובין כאב הנובע מניוון עצבי והמקושר לגילאים מבוגרים יותר^[2].
מאפייני שנים ראשונות – גורמי לחץ מהשנים הראשונות, כגון לחץ אימהי במהלך תקופת ההיריון, משקל לידה נמוך ואשפוז במחלקת טיפול נמרץ ילדים, נמצאו כקשורים לרגישות יתר לכאב, וכגורמים לסיכון מוגבר ל-COPC בשלבים מאוחרים יותר בחיים.
מצב סוציו-דמוגרפי – כאב נוציפלסטי נפוץ יותר בקרב אנשים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך, מובטלים ובעלי השכלה נמוכה. הקשר בין הכאב למצב הסוציו-דמוגרפי עשוי להיות דו-כיווני.
חוסר בפעילות גופנית הוא אחד מהגורמים המזוהים ביותר עם הסיכון לסבול מכאב נוציפלסטי.
השמנת יתר חולנית – נמצאה כקשורה לשכיחות גבוהה יותר של מחלות כגון פיברומיאלגיה.
הפרעות שינה מזוהות כגורם עקבי וחשוב עבור כאב נוציפלסטי. מחקרים מצאו שחוסר בשינה יכול לעורר סימפטומים של פיברומיאלגיה אצל אנשים בריאים, ובמיוחד אצל נשים. בנוסף, נמצא כי שינה ירודה וחוסר בפעילות גופנית מצויים בקורלציה עם התפתחות תסמינים נוציפלסטים. מחקרים אפידמיולוגים מראים כי חוסר בשינה הוא גורם מהותי בהתפתחות תופעות של כאב נוציפלסטי^[2].

בסך הכל, כאב נוציפלסטי מושפע משילוב של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסביבתיים. אף על פי כן, רוב האנשים אשר ייחשפו לגורמים שפורטו מעלה לא יפתחו כאב נוציפלסטי, והמנגנונים המדויקים שמקדמים או מונעים את התפתחות הכאב הזה עדיין אינם ברורים.

אבחון עריכה

נכון לשנת 2024 לא קיימים כלי אבחון מהימנים לכאב נוציפסלטי, ולכן האבחנה ניתנת לרוב בעזרת מיפוי תסמינים פיזיים ונפשיים^[2].

איסוף מידע קליני עריכה

תהליך האבחון כרוך באיסוף מידע קליני בנושאים הבאים:

תסמינים פיזיים - התסמינים הפיזיים כוללים לעיתים קרובות כאב בעוצמה שאינה פרופורציונלית לפתולוגיה קיימת. הכאב נוטה להיות רציף ולהתפרס בגוף בצורה רחבה ומופשטת. הוא מופיע בדרך כלל באזורים העליונים של הגפיים. הכאב מתואר כעמוק, וכמשתנה במיקומו ובעוצמתו לאורך זמן. לעיתים הכאב מחמיר או נרגע ללא סיבה ברורה. מיקום הכאב, עוצמתו וחומרתו עשויים להשתנות באופן משמעותי בין אדם לאדם^[2].
תסמינים נפשיים - תסמינים נפוצים המאפיינים כאב נוציפלסטי, והיכולים לסייע באבחנה, כוללים עייפות כרונית, מצב רוח דיכאוני, בעיות בריכוז ובזיכרון ורגישות יתר לגירויים (ויזואליים, שמיעתיים וטקטליים)^[4].

גורמים נוספים שיכולים להצביע על קיומו של כאב נוציפלסטי הם הימצאות של מחלות נלוות ורגישויות קיצוניות אשר נתפסות לעיתים כאלרגיות, כמו גם היסטוריה של חוסר תגובה להליכים שנועדו להקל על הכאב^[5]. היסטוריה אישית או משפחתית של כאב כרוני שאינו מוגבל לאזור אנטומי כלשהו עשויה להוות רמז על האפשרות של כאב נוציפלסטי, מכיוון שלרוב, מקרי ה-COPC הם תורשתיים.

שאלונים עריכה

בנוסף לאיסוף מידע קליני, בעת האבחון נעשה שימוש בשאלונים שנועדו לסנן ולהעריך את המאפיינים של כאב נוציפלסטי. שאלונים שמעריכים את סוג הכאב יכולים לב\סייע בהבחנה בין מאפיינים של כאב נוירופטי לבין מאפיינים של כאב נוציפלסטי, לסייע בזיהוי מאפיינים נפוצים של כאב נוציפלסטי ולמדוד את חומרת הכאב. שאלונים מתחום בריאות הנפש עשויים גם לסייע בזיהוי תסמינים שלא קשורים ישירות לכאב, כגון דיכאון, חרדה והפרעות בשינה^[5]^[4]^[2].

טיפול עריכה

טיפול שאינו תרופתי עריכה

אפשרויות הטיפול המרכזיות המומלצות כשלב הראשון לטיפול בכאב נוציפלסטי הן אפשרויות שאינן תרופתיות:

חינוך - מהווה את הבסיס לבניית תוכנית טיפול, על ידי הכרה בכך שכאב כרוני הוא אינטראקציה בין גורמים ביולוגיים, פיזיולוגיים וסביבתיים. חינוך יכול לכלול גם הצעות לאורח חיים בריא יותר, אסטרטגיות להגברת הפעילות הגופנית, לשינה טובה יותר וניהול לחץ^[6]^[5]^[4]^[2].
טיפול בהבעה ומודעות רגשית (EAET) - מסייע למטופלים להכיר ולעבד את רגשותיהם הקשורים לחוויות טראומטיות ולקונפליקטים, אשר מהווים גורם סיכון לכאב נוציפלסטי. הוכח כיעיל בטיפול לכאב^[7]^[6].
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) - מסייע לשנות את אופן החשיבה וההתנהגות לגבי חוויות הכאב, ועוזר בהפחתת הנטייה לחשיבה קטסטרופלית^[5].
עיבוד מחודש של כאב (PRT) - מתמקד באימון של המוח לפרש מחדש את אותות הכאב. נכון ל-2024, מחקרים אחרונים הראו תוצאות מבטיחות בהפחתת עוצמת הכאב הנוציפלסטי^[5].
PDSR:Personal Danger Signals Processing - התערבות המבוססת על מדעי המוח ובפרט על מנגנוני הכאב הכרוני, ושפותחה על ידי יוליה זטולובסקי ופרופ' פבל גולדשטיין. התערבות זו מציעה דרך להחלמה בעזרת אימון המוח להחלמה מכאב כרוני. מרכיביה המרכזיים של ההתערבות כוללים חומר פסיכו-חינוכי להעמקת ההבנה של המשתתפים בנוגע למנגנוני כאב כרוני, טכניקות אימון להגביר מוטיבציה ואפקטיביות עצמית, תרגולים מבוססי מיינדפולנס לטיפוח חוסן רגשי ונפשי, ותרגילים סומטוסנסוריים לשיפור מודעות בין-גופית והתאמת תפיסת הכאב^[8].
טיפולים אלטרנטיביים, כגון מיינדפולנס, יוגה, טאי צ'י, דיקור סיני וכו' יכולים להועיל בטיפול בכאב גם כן, אך קיים צורך בקידום מחקרים מהימנים נוספים לבחינת היקף יעילותם^[2].
ישנן מספר גישות של גרייה עצבית שהראו תועלת מסוימת בטיפול^[2].

בכל הגישות הטיפוליות, אחד הגורמים החשובים ביותר בטיפול הוא הקשר בין המטפל למטופל, הבנוי על תקשורת יעילה ואמון. קשר זה חיוני עבור המטופל, ונותן לו כלים בפיתוח אסטרטגיות לשיפור איכות החיים^[5]^[2]. הכרה בתסמינים המדווחים ומתן אבחנה ספציפית, הסבר על תהליך הכאב ומנגנוני הכאב והצבת ציפיות ריאלית על ידי המטפל יכולים לעודד את המטופל לקחת חלק אקטיבי בטיפול. מעורבות זו משמעותית מאוד בהקלה על סבלו של המטופל ובדרכו להחלמה אפשרית^[^{דרוש מקור]}.

טיפול תרופתי עריכה

קיימות אפשרויות תרופתיות לטיפול בכאב נוציפלסטי אך מהמידע הקיים כיום עולה כי היעילות שלהן אינה גבוהה ביחס להתערבויות אחרות, בשל השפעות שוליות ותופעות לוואי. ככלל, תרופות "מסורתיות" כמו משככי כאבים אינן יעילות לטיפול בכאב מסוג זה, וישנה המלצה להימנע משימוש באופיואידים^[5]^[2]. יחד עם זאת, מספר תרופות נמצאו יעילות יחסית, ובהן ציקלובנזפרין במינון נמוך לפני השינה, או תרופות המעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין-נוראדרנלין. יתן לשקול שימוש בתרופות אלו כחלק מגישה רב-תחומית לטיפול^[2].

טיפול על-ידי שימוש בקנאביס רפואי עריכה

סיווג מנגנוני כאב כרוני עריכה

בעשורים האחרונים חל שינוי בהבנה המדעית של כאב כרוני, כאשר התברר כי אינו נובע בהכרח מנזק מתמשך ברקמת תאים או בעצב, אלא עשוי לנבוע משינויים באופן עיבוד הכאב במערכת העצבים. בהתאם לכך, הסיווג העדכני של האגודה הבינלאומית לחקר הכאב (IASP) מבחין בין שלושה מנגנונים עיקריים:^[9]

כאב נוציספטיבי (Nociceptive pain): כאב הנובע מתגובה לגירוי מזיק, או תהליך דלקתי ברקמה, המפעיל קולטני כאב (נוציספטורים) תקינים. דוגמאות נפוצות כוללות: פציעה אקוטית, שברים או דלקת מפרקים. הטיפול במנגנון זה מתמקד בהפחתת התהליך הפתולוגי, למשל: באמצעות נוגדני דלקת, פיזיותרפיה ושימוש ב-NSAIDs או אופיואידים.
כאב נוירופתי (Neuropathic pain): כאב הנגרם כתוצאה מנזק ישיר, או מחלה של המערכת הסומטוסנסורית, כגון: נפרופתיה סוכרתית, או פגיעה עצבית טראומתית. כאב זה מאופיין לרוב בתחושות שריפה וזרמים חשמליים, והטיפול בו כולל: תרופות נוירומודולטוריות, כגון: SNRIs או גאבאפנטין.
כאב נוציפלסטי (Nociplastic pain): כאב הנובע משינויים באופן עיבוד אותות הכאב במערכת העצבים המרכזית, ללא עדות ברורה לנזק רקמתי או פגיעה עצבית. במנגנון זה קיימת עדות לשיבוש במסלולי עיכוב היורדים (CPM) לצד ערעור יתר של מסלולים עולים, מצב המכונה לעיתים: ״סנסיטיזציה מרכזית״. כאב נוציפלסטי מאפיין מצבים דוגמת דאבת (פיברומיאלגיה), תסמונת המעי הרגיז וכאב גב כרוני לא ספציפי.

שימוש בקנאבים רפואי בכאב נוציפלסטי עריכה

סקירת ספרות ומטא-אנליזות בוחנות את היעילות והבטיחות של קנאביס רפואי בטיפול בכאב נוציפלסטי, תוך הצגת תמונה קלינית מורכבת. הספרות המחקרית מצביעה על כך שאיכות הראיות הקיימות נמכה עד נמוכה מאוד, בשל מדגמים קטנים ותקופות מעקב קצרות, לרוב מתחת לשמונה שבועות.^[10]

יעילות ושינוי תפיסתי עריכה

ממצאים קליניים מעידים כי התועלת של קנאבינואידים (בעיקר אלו המכילים THC) לשיכוך כאב נוציפלסטי היא מזערית בלבד. עם זאת, נצפתה תופעה המכונה "Pain Distancing" (מרחק מהכאב): המטופלים מדווחים כי עוצמת הכאב החושית (VAS) לא תמיד פוחתת משמעותית, אך התפיסה הרגשית שלו משתנה. הכאב נתפס כפחות ״מאיים״ או ״מפריע״, מה שמוביל לשיפור באיכות החיים המדווחת גם ללא ירידה דרסטית במדדי הכאב היבשים. בנוסף, למעלה מ-60% מהמטופלים מדווחים על הקלה בתסמינים נלווים, כגון: הפרעת שינה ונוקשות שרירים.^[11]

השפעה חוסכת תרופות (Opioid-sparing effect) עריכה

אחד ההיבטים המרכזיים בשימוש בקנאביס לכאב נוציפלסטי הוא הפוטנציאל להפחתת השימוש באופיאואידים ובבנזודיאזפינים בעקבות הטיפול בקנאביס. לנושא זה חשיבות קלינית רבה, שכן שימוש ממושך באופיאואידים עלול להחמיר את הרגישות המרכזית (מנגנון ההיפראלגזיה), והמעבר לקנאביס עשוי לסייע בעצירת מעגל החמרת הכאב.^[12]

בטיחות ותופעות לוואי עריכה

מטופלים הסובלים מסנסיטיזציה מרכזית, נמצאים בסיכון גבוה יותר לחוות תופעות לוואי, כמו: סחרחורות, יובש בפה, פגיעה בריכוז וחרדה. בשימוש לטווח ארוך, קיימת עדות להתפתחות סבילות (Tolerance) ותסמיני גמילה אצל כ-68% מהמטופלים המפסיקים את הטיפול. מבחינה קלינית, יש להבדיל בין תופעות לוואי של הטיפול, לבין תסמינים של המחלה עצמה, דוגמת ״ערפל מוחי״ או רגישות לאור, המהווים חלק מהתמונה הקלינית של הכאב הנוציפלסטי.^[12]

מעמד הטיפול בפרוטוקול הקליני עריכה

לאור איכות הראיות המוגבלת, קנאביס רפואי אינו מוגדר כטיפול קו ראשון לכאב נוציפלסטי. הוא נשקל כטיפול משלים (קו שני, או שלישי) רק לאחר מיצוי גישות רב-תחומיות, הכוללות: פעילות גופנית הדרגתית, טיפולים נוירומודולטוריים, וטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים, כגון: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), או טיפול בשחזור כאב (PRT).^[13]

קישורים חיצוניים עריכה

סיפורי החלמה - The New Pain Reprocessing Therapy Wiki and Recovery Forum
איך להשתקם מכאב? - מידע וכלים לניהול כאב כרוני, באתר אוניברסיטת חיפה

הערות שוליים עריכה

^ קבוצה של מצבים רפואיים המתאפיינים בכאב כרוני מתמשך, המשפיע על מספר אזורים או מערכות בגוף, לעיתים באופן חופף ומשולב.
^ ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ ⁷ ⁸ ⁹ ¹⁰ ¹¹ ¹² ¹³ Kaplan, C. M., Kelleher, E., Irani, A., Schrepf, A., Clauw, D. J., & Harte, S. E. (2024). Deciphering nociplastic pain: clinical features, risk factors and potential mechanisms. Nature Reviews Neurology, 1-17.
^ ¹ ² Cho, J. H. (2023). Nociplastic pain. Ann Clin Neurophysiol, 25(2), 78-83.
^ ¹ ² ³ Fitzcharles, M. A., Cohen, S. P., Clauw, D. J., Littlejohn, G., Usui, C., & Häuser, W. (2021). Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. The Lancet, 397(10289), 2098-2110.
^ ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ ⁷ Ablin, J. N. (2024). Nociplastic Pain: A Critical Paradigm for Multidisciplinary Recognition and Management. Journal of Clinical Medicine, 13(19), 5741
^ ¹ ² Lumley, M. A., & Schubiner, H. (2019). Psychological therapy for centralized pain: an integrative assessment and treatment model. Psychosomatic medicine, 81(2), 114-124.
^ Ziadni, M. S., Sturgeon, J. A., & Lumley, M. A. (2022). “Pain, Stress, and Emotions”: Uncontrolled trial of a single-session, telehealth, emotional awareness and expression therapy class for patients with chronic pain. Frontiers in Pain Research, 3, 1028561.
^ PDSR – Personalized Danger Signal Reprocessing
^ 1. Scott RS, et al. Relationship Between Nociplastic Pain Involvement and Medication Use, Symptom Relief, and Adverse Effects Among People Using Medical Cannabis for Chronic Pain. The Clinical Journal of Pain, 2023.
^ 1. Ashar, Y. K., et al. (2021). JAMA Psychiatry.
^ Fitzcharles M-A, Häuser W. Cannabis-Based Medicines and Medical Cannabis in the Treatment of Nociplastic Pain. Drugs, 2021.
^ ¹ ² IASP (2021). IASP Terminology and Classification of Chronic Pain.
^ „הערכת הכאב ואיכות החיים של חולי כאב כרוני המטופלים בקנביס“ – מחקר תצפיתי על מטופלי כאב כרוני בקנאביס רפואי (ישראל).

[1] קבוצה של מצבים רפואיים המתאפיינים בכאב כרוני מתמשך, המשפיע על מספר אזורים או מערכות בגוף, לעיתים באופן חופף ומשולב.

[:0-2] ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ ⁷ ⁸ ⁹ ¹⁰ ¹¹ ¹² ¹³ Kaplan, C. M., Kelleher, E., Irani, A., Schrepf, A., Clauw, D. J., & Harte, S. E. (2024). Deciphering nociplastic pain: clinical features, risk factors and potential mechanisms. Nature Reviews Neurology, 1-17.

[:3-3] ¹ ² Cho, J. H. (2023). Nociplastic pain. Ann Clin Neurophysiol, 25(2), 78-83.

[:1-4] ¹ ² ³ Fitzcharles, M. A., Cohen, S. P., Clauw, D. J., Littlejohn, G., Usui, C., & Häuser, W. (2021). Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. The Lancet, 397(10289), 2098-2110.

[:2-5] ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ ⁷ Ablin, J. N. (2024). Nociplastic Pain: A Critical Paradigm for Multidisciplinary Recognition and Management. Journal of Clinical Medicine, 13(19), 5741

[:4-6] ¹ ² Lumley, M. A., & Schubiner, H. (2019). Psychological therapy for centralized pain: an integrative assessment and treatment model. Psychosomatic medicine, 81(2), 114-124.

[7] Ziadni, M. S., Sturgeon, J. A., & Lumley, M. A. (2022). “Pain, Stress, and Emotions”: Uncontrolled trial of a single-session, telehealth, emotional awareness and expression therapy class for patients with chronic pain. Frontiers in Pain Research, 3, 1028561.

[8] PDSR – Personalized Danger Signal Reprocessing

[9] 1. Scott RS, et al. Relationship Between Nociplastic Pain Involvement and Medication Use, Symptom Relief, and Adverse Effects Among People Using Medical Cannabis for Chronic Pain. The Clinical Journal of Pain, 2023.

[10] 1. Ashar, Y. K., et al. (2021). JAMA Psychiatry.

[11] Fitzcharles M-A, Häuser W. Cannabis-Based Medicines and Medical Cannabis in the Treatment of Nociplastic Pain. Drugs, 2021.

[:5-12] ¹ ² IASP (2021). IASP Terminology and Classification of Chronic Pain.

[13] „הערכת הכאב ואיכות החיים של חולי כאב כרוני המטופלים בקנביס“ – מחקר תצפיתי על מטופלי כאב כרוני בקנאביס רפואי (ישראל).

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]